Пульсовая диагностика - Часть 1

Пульс отражает жизнь, и поэтому развитие экспертных знаний о пульсе должно быть ключевой задачей для практиков в оценке здоровья. Также не должно удивлять, что практикующие во всех частях света и на протяжении всей истории человечества считали, что пульс отражает или позволяет сделать вывод о состоянии здоровья человека.

Для практикующего восточной медицины интерпретация характеристик пульса зависит от различения с помощью пальпации изменений в переменных пульса и их связи со здоровьем и болезнью. Эта практика опирается на сложную систему теорий, разработанных за последние 1800 лет, которые связывают изменения характеристик артерий и кровотока со здоровьем и патологией, принимая во внимание циркадные ритмы, окружающую среду и личные особенности человека.

В последние годы внимание было сосредоточено на использовании объективных методов измерения, чтобы попытаться объективно зарегистрировать пульс «китайской медицины» и, следовательно, решить некоторые проблемы, связанные с ручной оценкой пульса. Однако, несмотря на многочисленные заявления об успехах в этой области с использованием различных типов электронных приборов, на сегодняшний день нет доказательств того, что эти измерения регистрируют пульс так же, как и при ручной пальпации. Это означает, что диагностика пульса остается субъективным процессом, зависящим от пальпаторных навыков врача и его способности различать изменения.

О знаниях пульсовой диагностики и её преподавании иногда пишут в ностальгических тонах, когда имеют в виду традиционные методы обучения китайской медицине (КМ) в рамках системы «мастер — ученик». В этой системе ученик передавал себя в залог практикующему врачу в обмен на изучение КМ. Это было названо «ремесленным» методом обучения, не отличающимся от европейской ремесленной системы или модели ученичества.

Традиционные системы ученичества также имеют тенденцию фокусироваться на традициях, исключая нововведения. Знания, связанные с быстрым и непрерывным развитием как КМ, так и биомедицинских областей здравоохранения, могут быть дополнительно исключены из таких систем обучения. Таким образом, как единственная модель образования, она, вероятно, не подходит для обеспечения базовой фундаментальной подготовки, необходимой практикующим КМ в современном контексте. Это связано с тем, что современному практикующему врачу требуются знания, полученные в биомедицинской системе, в дополнение к системе КМ, для того чтобы практиковать в условиях всё более регулируемой среды. Такие знания и нормативные требования к лицам, приходящим в профессию КМ сегодня, делают традиционную модель обучения в виде ученичества либо дополнением к структурированным курсам на получение степени, либо подходящим для неофитов-практиков направлением последипломного обучения.

В современном контексте образования в области КМ большинство практикующих специалистов получают базовую подготовку на структурированных высших курсах, а не в системе ремесел или ученичества. Тому есть ряд причин. Прежде всего, существует относительно большое число людей, приходящих в профессию, и слишком мало практикующих специалистов, готовых участвовать в обучении неофитов. Например, Британская медицинская ассоциация отметила увеличение числа практикующих акупунктуру на 36% и увеличение числа врачей смежных специальностей, использующих акупунктуру, на 51% с 1998 по 2000 год (BMA 2000). Такой рост числа практикующих за короткий промежуток времени никогда не смогли бы обеспечить уже состоявшиеся практикующие КМ, использующие традиционные методы обучения (при условии, что все «новые» практикующие были соответствующим образом подготовлены).

Устранение заблуждений

Ошибочное представление об использовании пульсовой диагностики состоит в том, что она никогда не рассматривалась в качестве единственного метода диагностики. В идеале пульс должен использоваться в сочетании с другими диагностическими практиками, и это подробно описано в нескольких классических литературных источниках. Однако другие классические тексты, такие как Нань цзин, явно подчеркивают обратное, отмечая в своей первой главе, что пульс может быть использован как единственный метод диагностики. Однако скептическое отношение к такому утверждению заставило многих комментаторов в последующие века поставить под сомнение обоснованность этого утверждения, предупреждая об опасности полагаться на единственный диагностический процесс. Разногласия между историческими литературными источниками создают основу для восприятия полезности пульсовой диагностики в современной практике. Хотя пульс вносит уникальную информацию в клинический диагностический процесс, другие диагностические методы дополняют эту информацию. Иногда пульсовая диагностика не является наиболее подходящей диагностикой или наиболее подходящим средством исследования. Например, оценка пульса у пациента с острым вывихом лодыжки может дать мало информации о степени повреждения связок. Аналогично, Clavey (2003) отмечает, что при определении состояния сырости-мокроты диагностика не должна зависеть только от пульса (p. 296). Системное состояние сырости не всегда проявляется сырым пульсом из-за наличия других факторов и переменных. Показательно, что классические тексты о пульсе, такие как Май цзин, также содержат информацию об использовании пульсовой диагностики вместе с другими методами оценки. Мотивированный, высококвалифицированный врач использует пульсовую диагностику как часть диагностического процесса и когда это уместно, но не всегда ставит диагноз исключительно с её помощью.

Непрофессиональные и менее опытные врачи могут усложнить процесс взятия пульса, приписывая пальпации пульса некую мистику, окутывая эту технику намеренной неясностью. Представление о том, что пульсовая диагностика в руках эксперта-практика не имеет аналогов в диагностике заболеваний, в некоторых литературных источниках ничего не делает, чтобы отбить подобные ассоциации. Veith, переводя Нэй цзин, подчеркивает, что пульсовой диагностике уделяется особое внимание: «Все остальные методы определения болезни являются лишь вспомогательными по отношению к пальпации и используются в основном в связи с ней» (p. 42).

«Отсюда следует, что: тот, кто желает познать внутреннее тело, чувствует пульс и, таким образом, имеет основы для диагностики. Те, кто желает познать внешнее тело, наблюдают смерть и рождение. Из шести (пульс и пять цветов) ощущение пульса является самым важным средством диагностики» (Veith 1972: p. 163) (I Veith, The Yellow Emperor's classic of internal medicine. (1972) University of California Press, Berkeley; (translator)).

Перевод Veith, впервые опубликованный в 1965 году, стал первым широко доступным переводом классического текста КМ на английский язык. Учитывая недостаток информации о практике КМ в то время и политику закрытых дверей в Китае, книга была широко прочитана, и её содержание вскоре было включено в учебную программу. Очевидно, что перевод Нэй цзин, сделанный Veith, вскоре захватил воображение неофитской профессиональной группы, формировавшейся в это время в неазиатских странах. В сочетании с концепциями восточного спиритуализма и уникальной природой акупунктуры как ведущей методики, поддерживающей КМ, не было ничего удивительного в том, что этот диагностический метод вскоре стал цениться некоторыми практикующими врачами выше других методов клинического обследования. Как ни странно, несмотря на явную дихотомию, которую некоторые сторонники КМ проводят между биомедицинской и КМ-системами здоровья, такой взгляд на пульсовую диагностику не отличался от того, которого придерживались практикующие врачи западной медицины на протяжении всего раннего современного периода и в конце 19 века.

Несмотря на публикацию и усовершенствование теории пульса с течением времени, теории, которые, как было показано, не имеют особого применения в рамках КМ на протяжении более 1000 лет, продолжают повторяться, поскольку практика КМ вышла за пределы своего первоначального культурного, демографического и экологического местоположения. Будь то повторение предыдущей литературы по пульсу или необходимость, или желание клиницистов соответствовать традиционным теоретическим построениям, даже если они имеют мало оснований в диагностике или лечении заболеваний, такая информация сохраняется в рамках пульсовой диагностики. Здесь требуется исследование, чтобы отделить клинически полезную информацию о пульсовой диагностике от клинически неактуальной. Однако исследования и готовый запрос предположений и теорий пульсовой диагностики следует проводить с уважением к совокупности накопленного опыта и знаний, полученных в ходе клинических наблюдений и эмпирической практики: если что-то старо, это не значит, что оно устарело. Было бы глупо пренебрегать достоверными эмпирическими знаниями. Однако, наоборот, если что-то просто старо, это не значит, что оно обязательно полезно с клинической точки зрения. Необходимо достичь баланса — отделить зерна от плевел.

Почему важна надежная система измерения пульса? Доказательства

Хотя историческая важность пальпации пульса и её решающая роль в диагностическом процессе продолжают повторяться во многих современных текстах КМ, основные предположения и концепции, лежащие в основе пульса как клинически полезного метода, не были обоснованы в исследованиях, в которых применялись надежные методы исследования. Недостаток доказательств означает, что давние и непроверенные предположения принимаются как клинический факт, даже если не было собрано независимых доказательств, подтверждающих или опровергающих их достоверность. Например:

- Существуют ли различия в характеристиках пульса между тремя позициями пульса на лучевой артерии — Цунь, Гуань и Чи?

- Способны ли практикующие различать мельчайшие особенности качества, которые, как утверждается, присутствуют в артериальных пульсах?

- Могут ли практикующие надежно различать эти изменения и соглашаться друг с другом в своей интерпретации пульса?

Именно последний из этих вопросов оказывает наиболее существенное влияние на легитимность пальпации пульса как обоснованного метода обследования. Надежность важна для установления достоверности результатов, а также для целей коммуникации. То есть, действительно ли врач интерпретирует изменения в пульсе как отражающие определенное заболевание? Надежен ли врач при измерении этих изменений? Для любого метода обследования установление высокого уровня межрейтинговой надежности подкрепляет полезность подхода. В отношении пульсовой диагностики это приобретает особое значение из-за субъективности, присущей измерению пульса.

В свете субъективной природы пульсовой диагностики Dharmananda (S Dharmananda, The significance of traditional pulse diagnosis in the modern practice of Chinese medicine. (2000) Institute for Traditional Medicine, Portland, OR ; Online Available: <http://www.itmonline.org/arts/pulse>.) в своем эссе о современной практике пульсовой диагностики утверждает, что всегда существует опасность того, что практикующие врачи «фантазируют», что прощупываемый пульс дает диагностически ценную информацию. То есть, читая или интерпретируя что-то в пульсе, когда на самом деле там ничего нет. И наоборот, что не менее опасно, врач может не распознать диагностически значимое качество пульса или изменения в определенном качестве пульса, которые следует использовать для диагностики. Обе ситуации могут возникнуть либо из-за плохого образования, либо из-за плохого навыка наблюдения.

Также часто опытные врачи игнорируют результаты исследования пульса только потому, что они не коррелируют с результатами других методов диагностики. В любой ситуации диагноз и, следовательно, соответствующее лечение могут быть поставлены под угрозу, и, соответственно, пострадает практика.

Современная практика

«Хотя современная практика, несомненно, улучшилась благодаря внедрению новых вспомогательных средств, представляется несомненным, что способность среднего врача чувствовать и интерпретировать пульс снизилась» (O'Rourke et al 1992: p. 9) (M O'Rourke, R Kelly, A Avolio, The arterial pulse. (1992) Lea & Febiger, Philadelphia.).

Для понимания любой области медицины необходимо понимать её составные части и взаимосвязь каждой из них с процессом обследования. Пальпация пульса в КМ вносит свой вклад в этот процесс. В КМ пульсовая диагностика входит в четыре категории обследования как часть рубрики пальпации. Другие категории — это опрос, выслушивание и наблюдение. Каждая из них, включая пульсовую диагностику, имеет свои сильные и слабые стороны. Некоторые из них целесообразнее использовать в различных условиях, ситуациях или с разными пациентами, но каждая из них дает информацию для постановки диагноза или понимания состояния пациента. Однако слишком часто практикующий врач может отдавать предпочтение одному подходу перед другим или ставить одну технику выше других. Пульсовая диагностика слишком часто рассматривается подобным образом. Одни отвергают её за субъективность, а другие предпочитают как технику, обладающую почти мистическими свойствами. О практическом применении этой методики написано мало, а о сложной системе гемодинамики, которой является пульс, — еще меньше. Чтобы по-настоящему оценить и понять пульсовую диагностику, необходимо понимать сосуды, кровь, волны давления и течения волны, а также их взаимодействие в условиях болезни и здоровья.

Имя:
E-mail:
Ваш комментарий:
Введите цифры с картинки: